Autores:
- Evangelina Carrillo
- Gloria Cerda
- Héctor Cuevas
- Alma Lizárraga
- Itzel Palafox y Cecilia Sanabria
Universidad del Valle de México - Campus Lomas Verdes
Resumen
El presente estudio tiene como propósito describir la relación de la anorexia nerviosa con la interacción familiar, bajo el enfoque de la teoría sistémica.
Para esto se llevó a cabo una entrevista con la paciente identificada, mujer de 34 años con trastorno de anorexia nerviosa, posteriormente se le aplicó un cuestionario de versión modificada del PBI (Parental Bonding Instrument).
Finalmente se realizó un trabajo de observación de campo en una reunión familiar, con once miembros de su familia con edad promedio de 45 años con el objeto de explorar sociométricamente las relaciones familiares, teniendo como resultados que la relación del padre hacia la paciente es de excesiva protección, incapacitante y de dependencia hacia él y la relación de la madre tiene características maternales de calidez y excesivo cuidado.
Se concluye que los resultados coinciden con una interacción familiar disfuncional en esta familia, debido a que existe sobreprotección que se caracteriza por una fuerte interdependencia emocional, y cuidados excesivos de ambos padres, hacia la paciente identificada.
Palabras clave: familia, anorexia, interacción familiar
INTRODUCCIÓN
El propósito de este estudio surge de la observación de una forma muy generalizada de relacionarse por parte de las familias en México, lo que se da en llamar ”la familia muégano “ para relacionarlo con la anorexia nerviosa.
Siendo la unión familiar un valor muy apreciado y ponderado en la sociedad mexicana, se trata de indagar hasta que punto, esta forma de vincularse es sana o mejor dicho funcional para los individuos y en este caso específico sí guarda una relación directa con la incidencia de la anorexia nerviosa.
La trascendencia social de este estudio para nuestro medio radica en la información que pudiera aportar sobre la posibilidad de que exista un ambiente propicio para la gestación y desarrollo de la anorexia nerviosa generado al interior de la familia mexicana.
El propósito principal del estudio es llevar a cabo una descripción de la interacción familiar en una familia con un miembro anoréxico. Para realizar esta investigación tomaremos como base la teoría sistémica.
La Teoría Familiar Sistémica es un modelo de teoría que se enfoca en el estudio de las alteraciones en las interacciones, estilos relacionales y patrones comunicacionales de la familia vista como un todo. El modelo considera que un sistema es un conjunto de elementos interactuantes.
Esta terapéutica ha demostrado tener grandes resultados en el tratamiento de los trastornos alimenticios tales como la anorexia y la bulimia. Es importante mencionar las características principales de la anorexia para un correcto diagnostico: las personas que padecen el trastorno de anorexia tienen una marcada tendencia a la inanición, acompañada por un temor irracional hacia los alimentos, éstos se niegan a comer y tienen terror a aumentar de peso, siendo incapaces de reconocer los riesgos que eso provoca oscilando permanentemente entre la hiperactividad y la depresión.
En las familias con miembros que sufren de anorexia se espera en primer lugar, dar con un sistema de problemas diádico (madre e hija) anoréxica. Sin embargo, se pueden presentar sistemas tríadicos (padre, madre e hija anoréxica) ó (madre, paciente identificada, hermana) o (padre, madre, madre del padre), de importancia en lo que respecta a éste problema.
La experiencia clínica sugiere que es más probable un conflicto (o juego) de tres generaciones cuanto más cerrado en sí mismo sea el sistema. Los síntomas psicóticos y sicosomáticos graves y crónicos son con frecuencia manifestación y consecuencia de interacciones familiares excesivamente estrechas a lo largo por lo menos de tres generaciones.
Minuchin pionero en la terapia y en el estudio de familias de personas con anorexia, fue el primero en describir las características especiales de las ataduras y “voluntad de unión” en dichas familias. Sus principales características estructurales, tal como las describe el autor y sus colaboradores son: el entrelazamiento (por sobre todo, la tendencia a que se tornen difusas las fronteras entre miembros y generaciones de la familia), la sobreprotección, la rigidez y la evitación del conflicto (Minuchin, Rossman y Baker, 1978) ; ( Rossman y otros 1977)
Así mismo Kelsey-Smith y Beavers (1981), señalan que las familias centrípetas presentan las siguientes características:
Poseen rígidas fronteras externas
Se restringen los intentos hacia la autonomía y la separación, y se atribuye un máximo de importancia a la cohesión
Los miembros proyectan sobre la familia sus deseos de satisfacción de necesidades emocionalmente significativas; el mundo exterior se considera como una amenaza
Se evitan los conflictos
La coalición materno-paterna es sumamente eficaz, y las relaciones con los progenitores se dan dentro de un modelo dominación-sumisión
Otra característica de estas familias, descrito por Minuchin, es la ausencia de una jerarquía claramente definida y de una estructura de liderazgo. En situaciones de crisis (o sea situaciones en que parecen estar por producirse cambios), hay un vacío de liderazgo.
Los progenitores se paralizan y sabotean entre sí, particularmente en lo que atañe a cuestiones referidas a la crianza de los hijos. En cuanto un progenitor le plantea ciertas exigencias a un hijo, el otro pasa directa o indirectamente a la defensa de ese hijo. Acusando al otro progenitor de actuar con demasiada severidad o de manera injusta, insistiendo en que el hijo o hija es incapaz de llevar a cabo lo que se le ha pedido.
Allí donde las relaciones de poder están mal definidas y las estructuras de liderazgo no existen se corre el riego de que las luchas por el poder se emprendan “subterráneamente”, de resultas de lo cual el vació de liderazgo se ahonda aún más.. Éstas batallas subterráneas también son regidas por reglas, compatibles con los valores y normas familiares ya mencionados. El generalizado “mandamiento de abnegación” inevitablemente generará una rivalidad en torno de quién da más, se sacrifica más, se controla mejor, reprime sus propias necesidades más eficazmente, etc. Ante tal rivalidad cualquier intento de autonomía y autorrealización será tildado de egoísta y bloqueado luego en un proceso de exacerbación mutua. Todo aquel que tome para sí un poco más que los demás, y tal vez sea un poco más capaz de placer y goce que estos, es acusado de dejarse llevar por sus emociones y seguir el camino fácil. La auto negación, por contraste es una manera de ganar prestigio dentro de la familia.
En familias donde uno de sus miembros presenta síntomas en el área del control (de sus funciones fisiológicas básicas, como el apetito), y con hijos adolescentes, es posible que los problemas de control se liguen con la incapacidad de los progenitores de pasar del estadio de padres solícitos de niños pequeños, al de padres respetuosos de adolescentes, de tal forma que se torna en un padre sobreprotector, donde existe una relación de apego tan excesivo que ninguna acción del hijo pasa inadvertida, tal como ocurre en nuestro caso de estudio.
Las pautas de comunicación tienden a ser caóticas en este tipo de familias, así que el sistema no puede controlar las respuestas destructivas de los padres hacia los hijos y viceversa, tornándose en una restricción que aflora como auto agresión en los hijos adolescentes.
La información esquemática que se puede recoger mediante un cuestionario, una entrevista y una observación de campo de las interacciones, ayuda a conocer la estructura familiar, de tal manera, que consideramos propicio para nuestro caso de estudio, el utilizar este esquema para la descripción de la intimidad que se da al interior de la familia de “Paola”.
Las familias son sistemas multi-individuales de extrema complejidad, un grupo social constituido por personas vinculadas por la sangre, el matrimonio o la adopción, caracterizado por una residencia común cooperación económica, reproducción y cuidado de la descendencia” (Julio Iglesias de Ussel, 1998), sin embargo, son a su vez subsistemas de unidades más vastas, tal como la familia extensa, el vecindario o la sociedad como un todo. La interacción con estos holones más vastos engendra buena parte de los problemas y tareas de la familia, así como de sus sistemas de apoyo.
Dentro del Holón de la familia, tres unidades poseen significación particular, además del individuo: el subsistema conyugal, el subsistema parental y el subsistema de los hermanos, mismos que traen un conjunto de valores y expectativas tanto explícitas como inconscientes, que van desde el valor que atribuyen a la independencia en las decisiones hasta la opinión sobre cualquier situación cotidiana. Para que la vida en común sea posible, es preciso que la familia se vaya adaptando a los cambios y necesidades que el propio sistema va requiriendo. Es decir, que lleve a cabo un proceso dinámico.
La interacción es inherente al sistema, siendo la fijación de límites claros una de las más vitales tareas del sistema, procurando un espacio seguro y un ámbito protegido para la satisfacción y desarrollos de las necesidades de la familia. Sin que se inmiscuyan los parientes políticos, hijos u otras personas.
Según (Homans, 1968) el término interacción hace referencia al hecho de que alguna unidad de actividad, es estimulada por determinada unidad de actividad de otro, a parte de cualquier cuestión con respecto a la índole de tales unidades.
Si existe una disfunción importante dentro de los cónyuges, esto repercutirá en toda la familia. Pudiendo uno de los hijos, llegar a convertirse en el chivo emisario del síntoma de la situación patógena, tal como ocurre en nuestro caso de estudio con la paciente “Paola”. Ocurriendo esto a menudo por medio de comunicación verbal u otra comunicación simbólica. (Homans 1968).
En ésta situación se pudieran presentar las siguientes variables: a) frecuencia de la interacción, b) duración de la actividad, c) orden de la interacción.
Es de nuestro interés que en la Escuela de Milán, de la obra de Selvini-Palazzoli se estudia a las familias muy rígidas llamadas de transacción psicótica (generalmente se presentan con problemas típicos de trastornos psicóticos o de anorexia nerviosa). De éste enfoque un aspecto destacado es el llamado análisis de la demanda de tratamiento a través del cual el terapeuta elabora su primera hipótesis sobre el papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Aquí las intervenciones, como en otros enfoques se intenta modificar la estructura familiar en base a intervenciones típicas como la connotación positiva del síntoma (a menudo en términos de "sacrificio" para un bien mayor”, que viene a ser una redefinición del problema) y las prescripciones paradójicas.
En las terapias familiares sistémicas el concepto central es el de la familia como sistema, éste concepto deriva de la Teoría General de los sistemas (con Bertanlanffy, 1967; Wiener,1947) y se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se puede entender separado del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la familia es más que la mera unión de sus componentes (el principio sistémico de que "el todo es más que la suma de las partes").
En concreto, se asume que considerar a la familia como sistema implica que:
(1)Los miembros de la familia funcionan en interrelación donde la causas y efectos son circulares y (2)Cada familia tiene características propias de interacción que mantiene su equilibrio y matiza los márgenes de su progreso o cambio.
También encontramos que Foster y Gurman (1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar, siendo éstos, la estructura, la regulación, la información y la capacidad de adaptación.
A continuación revisaremos cada uno de éstos aspectos:
La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones), a las jerarquías y tareas (quién está a cargo de quién y de qué) y a la diferenciación (el grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la unión familiar). Un aspecto relevante de la disfunción estructural en una familia es la Triangulación, que supone el intento de resolver un conflicto familiar de dos personas (p.e de los padres) involucrando a una tercera (p.e un hijo).
La regulación se refiere a la secuencia típica de interacción o de relación familiar, que suele ser habitual y predecible. Ésta conforma una pauta de causas-efectos circular (Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como “raro u anormal” y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar.
La información se refiere a la manera en que se comunican los miembros de la familia que también suele ser habitual. Los aspectos disfuncionales de ésta comunicación son los fenómenos del doble vínculo (mensaje doble dado por los padres) y la escalada simétrica (que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicación, por ejemplo pautas de discusión de la pareja donde cada uno culpa al otro, y la complementariedad donde cada parte en la relación toma roles que se complementan (p.e padre negligente y niño desobediente, padres autoritarios y rígidos y niño sumiso, etc).
La capacidad de adaptación refiere la capacidad de la familia para manejar las crisis o retos a su estabilidad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarización de los niños, casamiento de los hijos, muerte de un cónyuge, etc). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de adaptación suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus miembros y de impedir la evolución del sistema.
Siendo la anorexia la enfermedad que padece en nuestro caso la paciente, se observa que según el DSM-IV deben existir, para determinar esta enfermedad como un trastorno propiamente dicho lo siguiente: (Crespo, Figueroa, Guelar, 1996):
Negativa a mantener el peso corporal en un nivel normal mínimo esperado o por encima de ese nivel para su edad y talla.
Intenso temor a subir de peso o volverse gorda, a pesar de estar por debajo del peso esperado.
Perturbación en la manera en que se vivencia el peso, tamaño o forma del propio cuerpo; influencia excesiva de la percepción del propio peso o forma corporal en la autoevaluación, o negación de la gravedad de bajo peso corporal actual.
Amenorrea en las mujeres post-menárquicas, por ejemplo, la falta de por lo menos tres periodos menstruales consecutivos.
Así mismo se habla de dos tipos de anorexia nerviosa: La Anorexia Restrictiva, que es aquella donde la persona no se embarca regularmente en ciclos de atracones y/o purgas y la Anorexia Bulímica donde la persona si se embarca regularmente en ciclos de atracones y/o purgas.
Cabe mencionar una estudio previo realizado por ( López, 2004 ) en el Instituto Mexicano del seguro social ( IMSS ) en Guadalajara Jalisco cuyo objetivo fue caracterizar desde la propia subjetividad de mujeres con anorexia y la estructura que le atribuyen a sus familiares de dos generacion
Teniendo como método un estudio descriptivo cualitativo, siguiendo el modelo estructural de (Minuchin, 1979). Estudiaron mujeres jóvenes que fueron diagnosticadas con anorexia de 22 a 28 años, la edad promedio fue de 26. 87 años. Donde 7 de ellas solteras y un caso de unión libre.
En el cual se observó su composición y estructura familiar, así como las características y de las pautas de la interacción en la estructura familiar.
Obteniendo como resultados que la caracterización de la estructura de las familias estaba organizada por pautas de interacción disfuncionales en forma de alianzas, coaliciones destructivas, ejercicio parental rígido y movimientos parentales inadecuados.
De acuerdo con lo que las mujeres con trastorno de anorexia sus familias manifestaban rasgos psicosomáticos y de aglutinamiento.
Observaron que la organización de la estructura familiar en forma de triángulos y coaliciones, estuvo caracterizada por ciertos estilos de comunicación que coloco a la hija en un conflicto de pareja ( padres ) encubierto ya que no había un limite generacional claro, entre hijos y padres.
Dentro de las propias interacciones familiares disfuncionales, las participantes optaron por no actuar contra uno u otro padre, sino mas bien, mantuvieron posición equidisante, sin expresar emotividad y en algunos casos miedo, inferioridad e inadecuación.
El profundo sentimiento de inadecuación se hizo presente con angustia, la cual las hacia sentirse impotentes y pasivas en relación al peso, pero advertían gran alivio al enfrentar estos sentimientos con la experiencia de la dieta. Encontraron que esta estrategia defensiva solo es posible en una cultura donde “lo delgado es bello”.
Fue así como la depresión, corporeidad, perfeccionismo, aislamiento, intento e ideación suicida y roles de problemática loca se utilizaron para afrontar la autoeficacia y pautas disfuncionales. Una explicación de índole sistémica propone que las jóvenes al sentirse abandonada por la madre e instigada por el padre, siente como objetivo diferenciarse de la madre y por primera vez toma la decisión de asumir el modelo propuesto por la moda en la tentativa confusa de independizarse y sentirse mejor socialmente. En este sentido la decisión de la dieta es el punto de partida para desafiar a la madre.
Teniendo como propósito en el caso de estudio de la interacción en la familia de “Paola “manipular las siguientes variables:
Variable dependiente: Anorexia variable Independiente: Interacción familiar
Método
Participantes.
Participaron once sujetos de una familia mexicana de un nivel socio económico medio alto, la edad promedio de los sujetos fue de 45 años.
Instrumentos.
- Entrevista
- Observación de campo in situ
Cuestionario:
Se utilizó versión modificada del PBI (Parental Bonding Instrument), desarrollado en 1979 por Gordon Parker, Hilary Tupling y L.B. Brown, de la universidad de New South Wales, Australia, y estandarizado por Melis y cols. (2001) para la población de la ciudad de Santiago de Chile. Este instrumento se basa en la teoría del vínculo de Bowlby (1999) y mide la percepción de la conducta y actitud de los padres en su relación con el sujeto durante su infancia y adolescencia.
El PBI es un instrumento autoaplicable para personas de 16 años en adelante. Esta edad fue determinada por los autores como criterio para su aplicación, la cual no tiene límite de tiempo. Dentro del test existen 25 afirmaciones, de las cuáles en la modificación se tomaron 13 que miden el nivel de sobreprotección.
Procedimiento.
La paciente identificada se contactó vía telefónica. Después fue citada para una entrevista profunda en la cual se obtuvieron datos valiosos sobre la interacción familiar.
Posteriormente 3 miembros del equipo, asistieron a una reunión familiar en dónde estuvieron presentes otros miembros de la familia además de la nuclear, con el objeto de llevar a cabo una observación de campo, que tuvo una duración aproximada de 2 horas.
La familia “z” estaba reunida con motivo de cumpleaños de Paola, y durante el tiempo de observación se fueron tomando notas poniendo especial interés en la interacción familiar referente al aspecto sociométrico (atracción-rechazo).
En una última sesión se pidió a la paciente que contestara un cuestionario con preguntas enfocadas al cuidado y sobre protección por parte de los padres
Resultados
Los resultados encontrados fueron una relación del padre hacia la paciente de excesiva protección, incapacitante y de dependencia hacia él.
Con la madre, se encontró una relación de características maternales, cercanía, calidez y cierta complicidad.
Se observó de forma significativa y relevante para nuestro estudio lo siguiente:
La familia desde un principio se dividió en dos sub. grupos evidentes:
El primero estuvo conformado (X, M, Pri, H3, C3, T), su trato era cercano, había contacto físico, con tono de voz bajo, sonreían constantemente, y entre ellos se hablaban con diminutivos, y todos llamaban cariñosamente a X “nena”.
El segundo grupo estuvo conformado por:
(P, H1, C1, H2 y C2) su trato era cordial y respetuoso, no había contacto físico y la mayor parte de la conversación entre ellos, giraba en torno a cuestiones laborales. Se mantenían interesados pero con una postura corporal rígida, y más serios.
La interacción entre ambos grupos fue prácticamente nula durante todo el tiempo, a excepción de ciertos momentos dónde se solicitaban algún favor.
Observación de interacciones específicas más relevantes:
(P y M) El trato de la madre hacía el padre era solicito, atento pero distante y frio. Y el trato del padre hacia la madre era indiferente.
(P y X) El padre trataba a X con muchas atenciones y cuidados, estando muy al pendiente de sus necesidades. “X” se mostraba seca y en ocasiones con gestos faciales que expresaban fastidio y molestia.
(M y X) El trato de M a “X” era cariñoso, solícito, y muy maternal. Y en el trato de X a M, había una correspondencia cariñosa; permitiendo y disfrutando de los mimos.
Discusión
De acuerdo a la teoría sistémica podemos inferir, que los resultados encontrados coinciden con una interacción familiar disfuncional en esta familia, debido a que:
Existen límites difusos porque no hay autonomía en la relación de los miembros.
Se evita la confrontación de problemas.
Es una familia con características centrípetas puesto que es un sistema cerrado, que difícilmente permite la inclusión de extraños en el sistema.
Existe sobreprotección que se caracteriza por una fuerte interdependencia emocional, y cuidados excesivos de ambos padres, hacia la paciente identificada.
Los resultados obtenidos acerca de la caracterización de la estructura de la familia, está organizada por pautas de interacción disfuncionales en forma de alianzas, triángulos y coaliciones destructivas; ejercicio parental rígido y movimientos familiares inadecuados.
Referencias
• Minuchin, S. (1986), Familias y Terapia Familiar. México: Gedisa
• Montalvo J. (2007) ,Terapia Sistémica Breve Estructural, Editorial Cree-ser
• Selvini-Palazzoli, S. Cirillo, M. Selvini, Matteo, AM Sorrentino (1995). Muchachas anoréxicas y bulímicas. Editorial Paidos
• Caso Espina ME., (2006), La sobreprotección Parental (disponible en: )
http://redalyc.uaemex.mx
