Desde fines de los años cuarenta, en respuesta a las serias muestras de agotamiento y de desgaste que daban los paradigmas epistemológicos clásicos -que se basaban el modelo causalista o también llamado “lineal”- para solucionar los problemas crecientes del hombre, una nueva forma de pensar y entender la dinámica de la conducta social y humana fue tomando cuerpo en los países occidentales, y principalmente en los Estados Unidos. Este nuevo paradigma se nutrió de fuentes muy diversas, como son la balística y la tecnología de cohetes, el desarrollo de las primeras computadoras y de los servomecanismos, la antropología cultural, la psicología, la teoría de la comunicación, las matemáticas, etc. Sus planteamientos aplicados al diagnóstico de los problemas psicológicos y a la psicoterapia son radicalmente diferentes a los tradicionales y se caracterizan por su énfasis en la totalidad, en el estudio del individuo con problemas en relación directa con su contexto. Es un paradigma que podríamos denominar circular (por su énfasis en la retroalimentación y en la interacción), sistémico, cibernético o ecológico. En un trabajo anterior (Vásquez, 1999) se trató de abundar al respecto.

Sintéticamente, el modelo sistémico plantea que lo que comúnmente denominamos síntoma, trastorno, problema conductual o enfermedad mental es el resultado del funcionamiento defectuoso o disfuncional de las familias o grupos primarios a los que pertenecen los sujetos sintomáticos o pacientes identificados. La consecuencia lógica de la comprensión sistémica de la patología mental nos obliga a ampliar nuestro campo perceptual y nuestro análisis, pasando del paciente rotulado como “enfermo” (en cuyo caso buscaríamos la explicación del problema “dentro” de él, tomando al contexto sólo como referencia, con un segundo o tercer orden de importancia) a la familia como factor explicativo. Un par de viejos aforismos dicen: “Es la familia la que enferma y es la familia la que cura”, y también, “el síntoma es una respuesta absurda a una situación familiar también absurda”. Claro está, que los familiares del paciente se las ingenian para ocultar o negar esto último.

Lo anteriormente dicho es válido no sólo para pacientes que pertenecen a sistemas familiares abierta y notoriamente trastornados (una visión ciertamente reduccionista tiende a seleccionar casos explicables y tratables por el enfoque sistémico, y otros que no lo son), sino también para aquellos problemas que comúnmente son vistos como “exclusivamente” individuales; vale decir, donde las crisis familiares no son obvias o dramáticas, o donde la sintomatología parece afectar solo al sujeto en cuestión (como podrían ser las crisis de identidad de diversa índole). En este último caso el enfoque sistémico tiene mucho que decir, así que tal división entre problemas donde se aplica y donde no se aplica lo sistémico, nos parece incorrecto. La única excepción podrían constituirlo los problemas de comprobada etiología orgánica, y ello aún con reservas.

El síntoma, sea el que fuere, es una metáfora, una muestra en pequeña escala, una especie de holograma, de la dinámica familiar total. Al igual que ocurre con la sinécdoque –donde una parte representa al todo-, el síntoma y el entramado de relaciones familiares que se teje en torno al mismo nos da una idea de cómo funciona la familia total, de cuál es el juego de poder, de relaciones y de jerarquías que se da en su interior; de cuál es la articulación de los integrantes de la familia entre sí, y de cómo se organizan en torno al síntoma para mantenerlo.

Los síntomas que presentan los pacientes identificados, a pesar del sufrimiento que acarrean no son intrínsecamente malos. Antes bien, cumplen diversas funciones destinadas a mantener el equilibrio familiar (Haz, 1991; Vásquez, 1999). Muchas veces son la única forma o el último recurso que la familia como sistema encuentra para sobrevivir y evitar la desintegración o el surgimiento de problemas peores. A este fin se suelen prestar algunos integrantes, ya sea porque son “escogidos” por la familia (de una manera muy sutil y siempre negada); por factores idiosincráticos que los tornan muy sensibles; porque están muy involucrados emocionalmente con otros miembros o por simple coincidencia de espacio y tiempo con situaciones críticas que el grupo familiar debe atravesar. El dicho que reza: “la cadena se rompe por el eslabón más
débil” grafica bien este fenómeno.

Aunque a veces, sorprendentemente, el paciente identificado antes que ser el miembro más débil resulta siendo el más fuerte, y por ello acepta echarse sobre las espaldas el peso de la disfuncionalidad familiar. Sobre ellos cae el estigma de patología mental y de la rotulación nosográfica, efectuada por el diagnóstico tradicional. La familia, como cabe suponer, se mantiene a buen recaudo, parapetada detrás de la cortina de humo de la sintomatología individual.

El modelo sistémico plantea que en la familia todos influyen sobre todos, en una especie de reacción en cadena circular. Esta confluencia de interacciones tiene un carácter sinérgico, vale decir, que produce una cualidad nueva que no se puede producir sólo en los individuos aislados. Esta cualidad es la patología. Lo que llamamos síntoma –y en realidad, todo lo mental- es en sí relación e interacción. No es algo que se encuentra encerrado en la cabeza de las personas, sino algo que se actualiza en el contacto de ida y vuelta con el prójimo (Bateson, 1972).

Cuando la estructura familiar (ese conjunto de interacciones constantes que se dan en la familia) es inadecuada; cuando el grupo familiar o alguno de sus miembros afronta un momento de estrés que rebasa sus fuerzas, la familia se estanca en su desarrollo, se repliega sobre sí misma de manera centrípeta y se cierra a la posibilidad de experimentar nuevas formas de interacción, más adecuadas al momento por el que atraviesan. Es entonces cuando el síntoma surge como clarinada de alarma o como intento fallido de solución.

Por lo mismo, el diagnóstico sistémico busca contextualizar el problema presentado por el paciente identificado; trata de averiguar qué función cumple como pieza clave en la dinámica familiar. Para ello debe conocer cómo es la familia en el aquí y ahora, y conectar su dinámica con el síntoma. Es esta conexión la que le da un sentido al problema y permite desrotular al paciente, liberándolo de la red sutil de relaciones disfuncionales en la que está atrapado. Las estrategias e intervenciones terapéuticas se diseñan sobre esta base.

El Caso de Patty

Tratemos ahora de ejemplificar lo anterior con un caso concreto extraído de nuestra experiencia. Patty es una niña de seis años de edad. Es llevada a consulta porque desde hace dos meses presenta una “manía”, tal como la define su madre. Dicha manía consiste en que Patty moja con saliva los dedos de su mano derecha y los introduce en los orificios nasales compulsivamente.

Repite esta conducta en series de tres o cuatro veces, se tranquiliza unos minutos y luego los reinicia. Este proceso se da en cualquier momento del día, pero sobre todo ante situaciones ansiógenas para la niña, y predominantemente en casa. Luego de consultar con diversos médicos y descartar cualquier etiología orgánica, fueron derivados al Departamento de Salud Mental, y de allí a la Unidad de Terapia Familiar a cargo del autor de este artículo.

A la primera consulta se presentaron Patty (6), su mamá (37) ama de casa e hija única, y el padre (40), policía. Rossy (18), la hija mayor, se niega a acudir a las consultas aduciendo falta de tiempo, debido a que asiste a la universidad en el horario de atención del consultorio. Los padres tampoco no se muestran muy interesados en que vaya a consulta con toda la familia porque “no quieren perturbar sus estudios ni forzarla”.

La historia familiar puede resumirse del siguiente modo. Desde que se casaron, siendo muy jóvenes y a raíz del embarazo de la señora, la vida conyugal estuvo marcada por constantes separaciones debido al trabajo del padre. Estas separaciones podían darse por periodos de tres a cuatro años, en los que el padre se daba “escapaditas” de dos o tres días para ver a la familia, con intervalos de varias semanas entre cada una. Luego el señor era cambiado a Lima por lapsos de uno a dos años, reuniéndose así con la familia, para luego ser destacado nuevamente a otra ciudad, repitiéndose la misma situación de separaciones y reuniones esporádicas y efímeras. Debido a ello, y a fin de darles un hogar estable y protegido a sus hijas, la pareja decidió que la esposa y las niñas se queden a vivir con los abuelos maternos.

Al momento de la consulta la familia llevaba viviendo junta seis meses, luego de una separación de tres años y medio, con las visitas intermitentes ya descritas. No obstante, en esta ocasión la situación se muestra distinta, ya que el padre regresa destacado a un puesto en el que deberá permanecer no menos de cinco años. Desde hace cuatro meses decidieron mudarse de casa de los suegros e irse a vivir a un pequeño departamento de dos dormitorios. En uno de ellos duerme Rossy, que goza de un cuarto más amplio gracias a la deferencia especial de la familia para con ella. El argumento que esgrimen los padres es que “es mayorcita y necesita más espacio”; además, “no soporta” dormir con su hermana menor “porque es pequeñita y para cogiendo sus cosas y se las desordena”. Entonces en la otra habitación se acomodan los esposos y la niña. Esta y la madre acostumbraban dormir juntas en la misma cama durante las largas ausencias del padre. Se hacían mutuamente compañía, y al parecer no estaban dispuestas –ayudadas por “la necesidad de espacio” de Rossy- a modificar esta costumbre de años.

Cabe acotar que la hija mayor cumplía la misma función de “acompañante de la madre” hasta que Patty nació y la sustituyó en el rol, desplazándola en el interés de la progenitora y liberándola de la demanda materna de compañía. La madre explicaba este hecho aduciendo que desde que Rossy entró en la adolescencia “ya no se podía contar con ella tanto”. Cabe destacar la estoica aceptación del padre a esta simbiosis madre-hija -que respeta y no intenta modificar ningún momento-, y a ver recortado e invadido su espacio conyugal sin reclamar su derecho a la intimidad. No deja de ser sospechoso que de buena gana acepte mantener esta situación, teniendo en claro que su permanencia en el hogar, esta vez sí, va a ser prolongada. Ello, sumado a la “gran consideración” que la familia tiene hacia la hija mayor, que ayuda a mantener este estado de cosas, induce a hipotetizar que la permanencia de Patty en el cuarto (y en la relación) de los esposos es importante por alguna razón. Abundaremos en este análisis más adelante.

El Caso de Patty y el Diagnóstico Tradicional

Si se intentara conocer y explicar el problema de Patty utilizando el paradigma tradicional-lineal de diagnóstico, se hubiera procedido posiblemente de la siguiente manera:

1. Estudiar a la niña de manera exhaustiva: anamnesis, examen mental, observación, tests psicológicos, escalas de observación conductual, etc.
2. Identificar y clasificar sus signos, síntomas y conductas desadaptativas según patrones pre-establecidos para ver en cuál de ellos encajan.
3. Elaborar un diagnóstico funcional estableciendo el estado de desarrollo y funcionamiento de Patty en las esferas intelectual, efectiva y de personalidad, y buscando hallar en ellas la etiología de su conducta.
4. Elaborar un diagnóstico nosográfico, colocándole el marbete psiquiátrico más adecuado a su caso.

De esta manera se podría elaborar y aplicar un plan de tratamiento desde cualquier enfoque que el clínico maneje, y que sea consecuente con el mismo paradigma usado en el diagnóstico (psicoanalítico, conductual-cognitivo, humanista, existencial u otro basado en el modelo lineal), buscando aliviar los síntomas de la niña. Posiblemente nos daríamos por satisfechos si deja de mojar su dedo con saliva y de introducírselo en las fosas nasales. Pero no sería extraño que al poco tiempo –días, semanas o hasta meses después- regrese a consulta con el mismo problema o estrenando un síntoma nuevo. O que la familia presente a un nuevo integrante como paciente identificado, portando esta vez un síntoma diferente.

Veamos ahora cómo sería el análisis del caso siguiendo el modelo de diagnóstico tradicional:

1. Uso del paradigma causa-efecto, propio de los modelos médico y psicológico: se consideraría que Patty está enferma; que algo le sucede a ella, por alguna razón también intrínseca a ella. Si el contexto familiar y social que la rodean son tomados en cuenta sería sólo como referencia o influencia, buscando elementos perturbadores que la hayan afectado a ella.

2. Se pensaría entonces que el síntoma, enfermedad o trastorno que sufre Patty es efecto de alguna causa (interna y/o externa) que la contamina y afecta. Ergo: si se afecta la causa se modifica el efecto. Así de “simple”.

3. Colocaríamos a Patty “bajo un microscopio”. Se la observaría y evaluaría en profundidad pero descontextualizadamente. De ser competentes y de mentalidad abierta, se ampliaría un poco el foco de nuestro microscopio e incluiríamos en él a elementos del contexto familiar, pero solo para complementar el panorama. La atención principal sigue centrada en la niña. Nos guste o no, si somos consecuentes con esta línea metodológica, aceptaremos que el problema es ella o está en ella.

4. Inevitable consecuencia: obtenemos una visión parcial y recortada de la situación real. Por ver el árbol analíticamente descuidamos el bosque que nos permitiría entenderlo cabalmente.