Vol. 1 No. 1
Agosto de 1998
TERAPIA FAMILIAR SiSTÉMICA EN UN CASO DE ESQUIZOFRENIA
Rocío Soria Trujano (1), Jaime Montalvo Reyna (2) y Paul Herrera Olmedo, Universidad Nacional Autónoma de México campus Iztacala
RESUMEN
El presente trabajo describe la intervención terapéutica con base en la Terapia Familiar Sistémica, específicamente con el Modelo Estructural, que se llevó a cabo en la Clínica Universitaria de la Salud Integral (CUSI) de la ENEP Iztacala, UNAM, en una familia con un paciente diagnosticado como esquizofrénico en el hospital psiquiátrico Fray Bernardino de la Cd. de México. La queja de la familia hacía referencia a algunas conductas del paciente identificado: no asearse, no comer con limpieza, faltar a su casa por varios días y usar frecuentemente un lenguaje incoherente. Era considerado como un sujeto indigente. Los resultados indicaron que las metas terapéuticas fueron alcanzadas en 9 sesiones de consulta, siendo entonces cuando el paciente identificado dejó de presentar las conductas indeseadas y se hicieron los cambios requeridos en la estructura familiar.
Palabras clave: Terapia Familiar Sistémica, Esquizofrénico, Estructura familiar.
SYSTEMIC FAMILIAR THERAPY IN AN SCHIZOPHRENIC CASE
ABSTRACT
This paper describes the therapeutic intervention based on the Systemic Familiar Therapy, specifically with the Structural Model, that was carried out at the University Clinic of the ENEP Iztacala, UNAM, México; in a family with an identified patient diagnosed as schizophrenic at the Fray Bernardino psychiatric hospital, in México City. The complaint of the family was that the identified patient never washed himself, made a mess when having meals, got lost from home for several days and frequently used an incoherent language. He was considered as an indigent person. The results showed that the therapeutic goals were reached in 9 sessions, when the identified patient stopped behaving inappropiately and the required changes in the familiar structure were obtained.
Key words: Sistemic Family Therapy, Esquizofrenic, Family structure.
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Rocío Soria Trujano.
Profesora de Tiempo Completo del Area de Psicología Clínica.
Jaime Montalvo Reyna.
Profesor de Tiempo Completo del Area de Psicología Clínica.
mrj@servidor.unam.mx
Cuando en una familia uno de los miembros es diagnosticado como esquizofrénico, los demás consideran que son casi nulas las probabilidades de que esa persona se integre a la familia y a la sociedad de manera aceptable. El paciente identificado se convierte en una carga y las relaciones familiares se ven afectadas por el alto nivel de tensión que provoca la situación. Por lo general se piensa que la única solución es el confinamiento del paciente en una institución psiquiátrica, donde debe permanecer el mayor tiempo posible en tratamiento. Es común considerar que la familia no debe estar relacionada con el padecimiento del paciente identificado y mucho menos que puede intervenir directamente en el proceso terapéutico.
Sin embargo, desde la perspectiva de la Terapia Familiar Sistémica, específicamente del Modelo Estructural desarrollado por Salvador Minuchin, los problemas psicológicos se analizan de manera familiar, no individual.
Así, la familia es un sistema abierto y su totalidad la conforman las relaciones entre sus miembros; la familia como sistema se autorregula (presenta períodos de homeostasis y períodos de morfogénesis); la familia se relaciona con otros sistemas (familia de origen, familia de origen, comunidad, etc.); la familia en su interior se conforma de subsistemas: individual, conyugal, parental, fraterno; en su interior sus miembros interactúan entre sí y por tanto se afectan unos a otros, siendo entonces que los conflictos familiares han de presentarse cuando existe una disfunción en las interrelaciones que establecen los miembros de la familia; es decir, que un conflicto individual en cualquiera de ellos es la manifestación de un conflicto familiar. La meta de la terapia estructural es establecer cambios en la interacción familiar de manera que ésta sea funcional, con base en el aquí y ahora (Barker, 1983; Martínez, 1986).
Minuchin (1986) señala que los miembros de una familia se relacionan de acuerdo a ciertas reglas que constituyen la estructura familiar a la cual define como "el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de una familia" (p. 86).
Dentro de la estructura familiar se pueden identificar las siguientes formas de interacción:
1) los límites, que "están constituidos por las reglas que definen quiénes participan y de qué manera lo hacen en la familia...tienen la función de proteger la diferenciación del sistema" (Minuchin, 1990; pp. 88 y 89).
Los límites al interior del sistema se establecen entre los subsistemas familiares (individual, conyugal, parental y fraterno) y pueden ser de tres tipos:
CLAROS que definen las reglas de interacción con precisión.
DIFUSOS que no definen las reglas de interacción con precisión y caracterizan a las familias con miembros muy dependientes entre sí.
RÍGIDOS que definen interacciones en las que los miembros de la familia son independientes, desligados.
Los límites al exterior del sistema implican reglas de interacción entre la familia y otros sistemas.
2) Jerarquía, que hace referencia al miembro con mayor poder en la familia
3) Centralidad, miembro con base en el cual gira la mayor parte de las interacciones familiares; dicho miembro puede destacase por cuestiones positivas o negativas
4) Periferia, miembro menos implicado en las interacciones familiares
5) Alianzas, se refieren a la unión de dos o más personas para obtener un beneficio sin dañar a otro
6) Coaliciones, que son la unión de dos o más personas para dañar a otra
7) Hijo (a) Parental, es aquel miembro de la familia que asume el papel de padre o madre.
Umbarger (1983), Minuchin (1986) y Hoffman (1992) señalan que una estructura disfuncional tendría todas o algunas de las siguientes características: límites difusos y/o rígidos al interior y/o exterior del sistema, la jerarquía no sería compartida en el subsistema parental, presencia de hijo (a) parental, centralidad negativa, coaliciones, algún miembro periférico. Esta estructura posibilitaría la presencia de un síntoma en alguno de los miembros de la familia.
La intervención terapéutica desde la perspectiva del Modelo Estructural se dirige a los cambios en la estructura familiar disfuncional para entonces eliminar el síntoma; la unidad de intervención terapéutica es la familia.
Ahora bien, la familia se desarrolla atravesando por varias etapas que forman su ciclo vital.
"Contemplar a la familia en un lapso prolongado es observarla como un organismo que evoluciona con el tiempo . . . Esta entidad va aumentando su edad en estadios que influyen individualmente sobre cada uno de sus miembros, hasta que las dos células progenitoras decaen y mueren, al tiempo que otras reinician el ciclo de vida . . . el sistema familiar tiende al mismo tiempo a la conservación y a la evolución . . . evoluciona hacia una complejidad creciente . . . El desarrollo de la familia transcurre en etapas que siguen una progresión de complejidad creciente" (Minuchin y Fishman, 1993; pp. 34, 35, 36).
Para Minuchin (1986) la familia se desarrollo en el transcurso de cuatro etapas a lo largo de las cuales el sistema familiar sufre variaciones; los períodos de desarrollo pueden provocar transformaciones al sistema y un salto a una etapa nueva y más compleja. Las cuatro etapas son:
a) Formación de la pareja
b) La pareja con hijos pequeños
c) La familia con hijos en edad escolar y/o adolescentes
d) La familia con hijos adultos
Minuchin también señala que cada etapa requiere de nuevas reglas de interacción familiar, tanto al interior como al exterior del sistema. Sin embargo, hay familias que pueden permanecer en una misma etapa a pesar de que el sistema familiar requiere de una transformación (nacimiento de un hijo (a), crecimiento de los hijos (as) con lo que ello implica como puede ser ingreso al ámbito educativo formal, cambio de nivel escolar, cambio de escuela, alejamiento del hogar por cuestiones de trabajo, por estudios, matrimonio, etc.). Este estancamiento en alguna etapa del ciclo vital puede llevar a la disfuncionalidad familiar.
Precisamente con base en el Modelo Estructural se trabajó en consulta con una familia con un miembro diagnosticado como esquizofrénico, familia que presentaba una estructura disfuncional con límites rígidos al interior y al exterior del sistema y la presencia de un hijo parental. Habría que mencionar que también la comunicación entre los miembros del sistema era indirecta.
MÉTODO
SUJETOS.-
El paciente identificado, Ernesto, era un joven de 29 años de edad, diagnosticado como esquizofrénico en el Hospital Fray Bernardino, de la CD. de México, donde recibió tratamiento de tipo externo durante varios meses. Ernesto pertenecía a una familia de clase media conformada por el padre y once hijos (4 hombres y 7 mujeres), la madre había fallecido. El era el tercer hijo en orden cronológico.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.-
Al no ver mejoría con el tratamiento psiquiátrico (drogas), Ernesto fue llevado a la Clínica Universitaria de la Salud Integral (CUSI) de la ENEP Iztacala, UNAM.
A la consulta psicológica asistieron Felipe, de 30 años de edad, tercer hijo, su novia y Ernesto. El padre de familia se negó a asistir y el resto de los miembros por sus ocupaciones no pudo presentarse.
La queja hacía referencia a que Ernesto desde la edad de 15 años se deprimía frecuentemente desde que uno de sus amigos murió en un accidente y al ir a pasar una temporada a Guadalajara con un tío para olvidar el acontecimiento, fue abusado sexualmente por dicho pariente. La familia de Ernesto no le dio ningún apoyo por lo sucedido, al contrario, lo rechazó por ello. A partir de los 20 años de edad este joven comenzó a descuidar su aseo personal, a irse de la casa por varios días, a dormir en la calle, dejó de estudiar y de trabajar y usaba un lenguaje incoherente, fue entonces considerado como indigente. Nuevamente la familia le negó el apoyo. Lo que motivó al hermano a pedir ayuda psicológica fueron los problemas causados en el vecindario por la indigencia de Ernesto.
ESCENARIO.-
Se trabajó en un cubículo del área de Psicología Clínica, en la CUSI.
DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL:
Analizando la estructura familiar (ver Fig. 1) se encontró que el padre era el jerárquico, únicamente tenía la responsabilidad de trabajar y proporcionar dinero al hogar. Había establecido límites rígidos en el subsistema parental, pero cabe hacer notar que sus órdenes y reglas las hacía obedecer por vía de su hijo Felipe, quien fungía como hijo parental en colaboración con su novia la cual no vivía con ellos. Esta situación permitió identificar límites difusos en el holón parental en cuanto a la relación padre-hijo.También habría que señalar que el hijo mayor era casado y vivía aparte por lo que no era parental. Las reglas establecidas por el padre implicaban que las hijas que trabajaban, cuyas edades fluctuaban entre 20 y 32 años, debían acudir a su lugar de trabajo y una vez que salieran, regresar inmediatamente al hogar a cumplir con las labores domésticas; los hijos de menor edad que estudiaban (mujer de 19 años y hombre de 15) debían hacer lo mismo en cuanto terminaran sus clases. Los límites hacia el exterior eran muy rígidos. No había contacto con otros familiares, estaba prohibido recibir visitas y visitar a alguien, las hijas no podían tener novio. De hecho, el hijo mayor se había casado con el fin de dejar a la familia, y una hija, de 27 años, con el mismo objetivo había ingresado a un convento. Actualmente el hijo menor, de 15 años, también con las mismas intenciones ya pensaba en incorporarse a un seminario y llevaba varias materias reprobadas en la secundaria. Felipe reconoció que todos los hijos consideraban al padre muy autoritario y que les cerraba las posibilidades de ser sociables y que además no hablaba con ellos, únicamente lo hacía para dar órdenes. Todos reconocían que eran tratados por el padre como niños, notándose con ello la rigidez de las reglas en cuanto al cambio. Felipe tenía graves problemas de pareja debido a que su novia deseaba que ya se casaran; sin embargo, él se negaba argumentando que no podía dejar a sus hermanos pues su obligación era educarlos, cuidarlos y hacerse cargo de la casa como jefe de familia en sustitución de la madre fallecida. Como la novia de este hijo intervenía en la organización familiar, únicamente en relación con ella, se puede hablar de límites difusos al exterior.
FIGURA # 1 .- Estructura familiar disfuncional.
PROCEDIMIENTO
Se tomó la decisión de trabajar con Felipe y con su novia sin incluir directamente a Ernesto ya que el lenguaje de éste era incoherente. La novia de Felipe resultó ser muy útil por la amplia información sobre la dinámica familiar con que contaba.
METAS TERAPÉUTICAS
1) Establecer límites claros y flexibles al interior y exterior del sistema
2) Ubicar al hijo parental en su subsistema fraterno
3) Posibilitar el "salto" a la etapa del ciclo vital correspondiente a la familia con hijos adolescentes y adultos
4) Formar alianzas entre hermanos
5) Establecer la comunicación directa, explícita
6) Cambiar la relación de los hermanos con Ernesto.
Primeramente se pidió a Felipe que hablara con sus hermanos en cuanto al fracaso del intento por hacer cambiar a Ernesto: rechazo, gritos, críticas, correrlo de la casa, insultos. Debían cambiar y para ello tenían que ponerse de acuerdo en cuanto a lo que esperaban del paciente identificado: que se aseara, que realizara algunas labores domésticas, que comiera con limpieza, que no faltara a la casa, que usara más frecuentemente un lenguaje coherente. El cambio implicaba ponerle atención, recibirlo en casa sin insultos ni agresiones, por cumplir con lo estipulado.
Se explicó a Felipe y a su novia el familiograma y la estructura que predominaba. Se puso énfasis en su papel de hijo parental y en las desventajas a niveles personal, familiar y de pareja por el hecho de tener tantos hijos aún sin casarse; a la novia se le habló también sobre su papel de madre de hijos aún mayores que ella y de la gran responsabilidad que se había echado a cuestas liberando de ello al padre de familia. Se trabajó con Felipe sobre la independencia que se espera socialmente de un hombre de su edad.
RESULTADOS
Inicialmente Felipe rechazó el hecho de que el problema fuera familiar; sin embargo, después reconoció que así era.
A lo largo de 9 sesiones de tratamiento, Felipe reportó una gran mejoría en la conducta de Ernesto pues éste ya presentaba las conductas deseadas y cada día se le notaba más motivado para continuar así, por lo que hasta el padre se le acercaba y platicaba un poco con él.
En cuanto al hermano menor, éste había desistido de ingresar a un seminario y estaba estudiando un poco más. La comunicación entre hermanos era abierta, explícita, y se lograron establecer alianzas entre ellos de manera que en conjunto se atrevieron a hablar con el padre para explicarle la situación familiar y para pedirle que las reglas fuesen flexibles de manera que se les permitiera, aunque fuera un poco, salir e interactuar con familiares y amistades. Felipe le pidió que interviniera más en la situación familiar, con el pretexto de que él tenía mucho trabajo y cada vez le resultaba más difícil controlar todo de manera individual. Al principio el señor se negó al cambio pero la alianza de los hijos los mantuvo firmes en las peticiones y lograron flexibilidad en algunas reglas. Cabe señalar que la renuencia del señor al cambio se vio amenazada con las intenciones de una hija de huir de la casa, por lo que él accedió.
En cuanto a Felipe, por presiones de su novia, quien ya no se involucraba en la organización familiar, comenzó a ocupar su lugar en el subsistema fraterno y a dedicarse más a su relación de pareja. Mencionó la posibilidad de vivir en unión libre con su novia. De hecho rentaron un departamento y él pasaba ya la mayor parte del tiempo con ella, esto a su vez obligó de alguna manera al padre a hacerse cargo de la familia.
En este punto se dio por terminada la intervención terapéutica.
CONCLUSIONES
La intervención terapéutica llevada a cabo permitió alcanzar las metas de la familia en cuanto a los cambios esperados en el comportamiento del paciente identificado. Fue evidente que la estructura familiar fue un factor importante para la aparición de síntomas en algunos miembros no solamente en el paciente diagnosticado esquizofrénico. Al considerar los problemas psicológicos como de índole familiar, no necesariamente se tiene que trabajar en consulta con toda la familia, bien pueden generarse los cambios a través de un solo miembro, modificándose así los patrones de interacción de interés. Este no es el primer caso diagnosticado como esquizofrénico que ha sido tratado con éxito siguiendo esta aproximación teórica, lo cual significa que, o los diagnósticos estaban equivocados (esto obviamente sería lo que apoyaría la psiquiatría tradicional), o simplemente la esquizofrenia y todo tipo de “enfermedad mental” no son otra cosa mas que un invento que tal vez fue útil hace mucho tiempo, pero que ahora no lo es en absoluto, de hecho podría agravar la problemática de las personas etiquetadas de tal manera por los supuestos que evidentemente están detrás de tales prácticas de los profesionales de la “salud mental”, ya que por el simple hecho de ser “diagnosticado” como esquizofrénico, el sujeto pasa a ser un “enfermo mental incurable”, lo cual obviamente no tiene nada de inocuo. Actualmente este tipo de práctica solamente sirve para “tranquilizar” al personal que todavía sigue al modelo médico como la guía de su ejercicio profesional, ya que consideran, al etiquetar, que ya identificaron el “verdadero” problema y les importa muy poco las consecuencias negativas que esto pueda acarrearle al usuario y a su familia. Consideramos que existen otras formas de abordar los problemas psicológicos más útiles y funcionales para la gente que solicita ayuda y la expuesta aquí es un ejemplo de ello.
BIBLIOGRAFÍA
Barker, P. (1983). Family Functions and Development Basic Family Therapy, New York: Granada.
Hoffman L. (1992). Fundamentos de la Terapia Familiar. México: Fondo de Cultura Económica.
Minuchin, S. (1986). Familias y Terapia Familiar. México: Gedisa.
Minuchin, S. y Fishman, Ch. (1993). Técnicas de Terapia Familiar. México: Paidós.
Martínez, T. (1986). Terapia Sistémica de Familia: Evaluación Crítica de Algunos Postulados. Revista Latinoamericana de Psicología, 18, 1, pp. 43-56.
Umbarger, C. (1983). Terapia Familiar Estructural. Argentina: Amorrortu
Obtenido de: http://www.iztacala.unam.mx/carreras/psicologia/psiclin/esquizo.html
